La directora del PAMI Concordia destacó que la mejora de los controles permitió detectar maniobras de fraude en ópticas y oftalmología

Bernardi hace 16 años que trabaja en el PAMI. Ingresó en 2009 y trabajó en la relación existente entre los prestadores y la obra social, como la facturación y las auditorías. “Me ha tocado hacer auditorías hace muchos años atrás, cuando el sistema de PAMI era capitado. Y también sucedían fraudes”, indicó.

El relevamiento, basado en cruces del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, concluyó que los patrones detectados no son aislados. Se repiten entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en varias jurisdicciones, con alta concentración de recetas en determinados profesionales. En cuanto a Entre Ríos, se investigan hechos en una óptica vinculada a una mutual sindical, donde un profesional registró 613 casos de sobrefacturación, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas sin dioptrías, consideradas médicamente inconsistentes. En Concordia, puntualmente, el informe registró 830 prestaciones concentradas en un único médico, dentro del mismo esquema bajo análisis, según Infobae.

“El nombre del prestador auditado de la UGL Concordia no lo manejo”, dijo. En la costa del río Uruguay, donde PAMI Concordia tiene jurisdicción, hay 12 o 13 médicos oftalmológicos. “Yo sabía que se estaban haciendo auditorías y sabía por qué se ponían topes. Lo podía comprobar en la facturación, que había habido un incremento muy alto y se lo manifesté a los prestadores en su momento”, sostuvo Bernardi. En ese sentido, mencionó que en octubre del año pasado comenzó la investigacion cuando notaron que habia aumentado en forma importante la facturación. “Es una sobre facturación”.

“Es una causa que está en la Justicia, donde interviene la Unidad Fiscal Especializada (UFI-PAMI). El hermetismo es correcto porque no se puede acusar hasta que no esté el informe final, ya que no se puede acusar injustamente”, remarcó. Bernardi dijo que tampoco quiere que se minimice el tema ni que se lo tome como un hecho falso, ya que escuchó comentarios de que lo que se busca es que la obra social no pague a los prestadores.

¿Cómo detectaban los fraudes? La directora explicó que existe una cápita y el prestador cobra un total por ese número, se atienda o no se atienda a los afiliados. Cuando hacían auditorías en terreno, se le avisaba de antemano al prestador, a través de un conocido o un pariente y, cuando llegaba el auditor, todo estaba correcto. “Por lo tanto, ese tipo de auditoría no funcionaba”, mencionó.

La obra social comenzó a cambiar los sistemas de auditorías. Comenzó a implementar auditorías de sistema. “Lamentablemente, hay que decir que siempre se busca la forma de burlar ese control”, indicó. Bernardi dijo que no es culpa de la obra social. “Es imposible auditar permanentemente a la red de prestadores que tiene el PAMI en todo el país, que es muy grande. No tenemos los recursos humanos: no se puede tener a un auditor yendo todos los días a un prestador”, subrayó.

¿En qué consisten los fraudes?

En el caso de las ópticas y los médicos oftalmólogos, la obra social paga por prestación. “Se informa más de lo que se hace. Se atendieron a 100 afiliados, pero se informan 150 o 200 atenciones. Son atenciones falsas”, remarcó. También se realizan “un montón de estudios que eran inconsistentes con los diagnósticos”. En algunos casos, los estudios tampoco fueron realizados.

¿Cómo se los detecta? Las auditorías se realizan una vez que se hacen las prácticas, se procesan y se liquidan. Pero, a veces, una consulta a los afiliados o una inconsistencia en la documentación destapa la maniobra. “Algunos afiliados, cuando son llamados, dicen ‘nunca fui’ o ‘no conozco al médico’. Eso siempre ha sucedido y siempre se ha auditado”, indicó.

Más adelante, Bernardi sostuvo que quería dejar en claro que la obra social no tiene atrasos en los pagos, salvo a las ópticas y en odontología, por la realización de auditorías. “Se detectan en cuatro, cinco o seis ópticas y no se puede discernir, porque no se pueden auditar a todas a la vez”, remarcó. “Se está auditando porque hay muchos desvíos y es necesario cuidar los recursos”.

“No podemos seguir funcionando con esos desvíos adentro del PAMI”, indicó. Bernardi dijo que muchos años atrás, cuando el sistema era capitado, se prestaba a que haya “acuerdos” con algunas personas que trabajaban en la obra social. “Para que existan esas maniobras indebidas e ilegales, tiene que haber alguien que ofrezca y alguien que acepte. Eso sucedía y no lo vamos a negar”, mencionó. Pero, remarcó, se cambió el sistema para que los afiliados pudiesen elegir y no se monopolice la atención en uno o dos oftalmólogos. “En un momento había un solo oftalmólogo. Estaba muy monopolizada la atención y eso no estaba bueno”, remarcó. Luego se abrió el padrón y se incorporó a más prestadores.

“Ahora falta que la Justicia se expida para que PAMI pueda desvincular a ese prestador. Como es una investigación judicial que está en marcha, no se puede saber quienes son esos prestadores auditados. Pero sabemos que son cosas que pasan”, sostuvo. Y reiteró que los controles de sistema solo se realizan a nivel central, no desde la UGL. Bernardi dijo que son las mejores auditorias.

Pedido de plus

Por otra parte, la directora dijo que los afiliados deben acudir a la UGL a denunciar el maltrato y el cobro de plus. “El cobro de plus es algo fenomenal que ocurre desde siempre. Este sábado tuve que ir hasta un sanatorio porque me enteré que se quería cobrar por una intervención cuando PAMI tiene los pagos al día”, expresó. “No le hacían un estudio si el afiliado no depositaba, antes de una hora, un importe que equivale a cinco veces lo que cobra de jubilación mínima”, manifestó.

“El afiliado tiene que saber que no tiene nada que pagar, nunca. El sistema de PAMI nunca tuvo un plus o un copago. Sin embargo, está normalizado en la sociedad que tienen que pagar porque a ‘fulano le cobraron’ o porque ‘a mengano le dijeron que tiene un mejor tratamiento de un cristal’. Eso no es así. El afiliado tiene que acercarse a la UGL para averiguar”, explicó la directora.

Bernardi se manifestó molesta cuando escucha a los afiliados que le dicen que, poco menos, los atienden por caridad. “Acá hay un convenio firmado y, el que no esté de acuerdo, es un contrato. No son empleados de PAMI. Y el contrato se rescinde”, indicó.

Además, explicó que, si llega a abonar por la consulta por desconocimiento, el afiliado o sus familiares deben exigir la factura o un ticket. “Eso es otra cosa que está normalizada: no entregar ticket o factura, que es obligatoria”, indicó. En ocasiones, cuando exige una factura, al afiliado lo maltratan y le dicen que le agregan el IVA. “Encima le agregan el 21 % cuando tiene que ser el 10,5 % de IVA”, manifestó.

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