Fraude en PAMI: auditoría detecta irregularidades en oftalmología con casos en Concordia, Entre Ríos, y otras provincias

Una auditoría interna del PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados) detectó un esquema de irregularidades en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se repite en distintos puntos del país.

El relevamiento, basado en cruces del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, concluyó que los patrones detectados no son aislados. Se repiten entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en varias jurisdicciones, con alta concentración de recetas en determinados profesionales.

Cinco modalidades detectadas

Según publicó Infobae, la auditoría identificó cinco mecanismos principales:

Sobrefacturación de anteojos: se recetaban lentes de baja graduación (módulos de menor valor) pero se facturaban como de alta graduación. Mientras el módulo real ronda los $4.941, se llegaron a facturar hasta $27.204.

Prestaciones sin respaldo clínico: consultas, estudios de fondo de ojos o topografías sin historia clínica o directamente no realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de sustento.

Manipulación de consultas: primeras consultas cargadas como “de seguimiento” o uso de códigos para incrementar la facturación.

Circuitos cerrados: derivaciones sistemáticas a una misma óptica, en algunos casos con vínculos familiares entre el médico derivante y el prestador.

Cobros indebidos a afiliados: ofrecimiento de lentes “mejores” fuera de cobertura; el afiliado pagaba, mientras el prestador también facturaba al PAMI. Se detectaron casos de hasta USD 1.500 más $353.500 por prestaciones que debían estar cubiertas.

Casos concretos

Los auditores documentaron situaciones específicas. En Santiago del Estero, se registraron 606 casos de sobrefacturación en una muestra auditada, con un perjuicio estimado de $10,4 millones y el 95% de las recetas derivadas a una misma óptica, vinculada familiarmente con el médico.

En Mar del Plata, hubo combinación de cobros a afiliados por prestaciones cubiertas y 58 prácticas sin historia clínica.

En cuanto a Entre Ríos, se investigan hechos en una óptica vinculada a una mutual sindical, donde un profesional registró 613 casos de sobrefacturación, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas sin dioptrías, consideradas médicamente inconsistentes. En Concordia puntualmente, el informe registró 830 prestaciones concentradas en un único médico, dentro del mismo esquema bajo análisis.

También se detectaron patrones similares en La Rioja y otras jurisdicciones.

Antecedentes y causas judiciales

Estas irregularidades se enmarcan en una investigación más amplia sobre el uso del sistema OME. Auditorías previas ya habían detectado prácticas como emisión de órdenes médicas inexistentes, falsificación de recetas, uso indebido de datos de afiliados, farmacias que dispensaban recetas electrónicas falsas, centros médicos que compartían credenciales profesionales

Actualmente hay al menos seis causas judiciales activas por presunta estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.

Uno de los expedientes más avanzados se tramita en la Justicia Federal de Santa Fe, donde se investigó la emisión de 636 recetas apócrifas a nombre de 78 jubilados. El análisis de direcciones IP determinó que las recetas se generaban desde computadoras de una farmacia. El caso incluyó allanamientos de la Gendarmería Nacional Argentina y derivó en un pedido de elevación a juicio.

Las auditorías también detectaron volúmenes de atención incompatibles con la práctica médica: por ejemplo, cientos de prácticas en pocas horas o jornadas equivalentes a más de 80 horas diarias.

Contexto y medidas

Las auditorías comenzaron en el marco de un proceso de revisión impulsado por la actual gestión del organismo, encabezada por Esteban Leguízamo.

Según datos oficiales, al asumir se encontró un déficit que pasó de $6.000 millones en marzo de 2024 a $92.000 millones en noviembre del mismo año, junto con problemas como recetas falsas y un hackeo que comprometió datos de más de 5 millones de afiliados.

Entre las medidas implementadas se destacan:

– reducción del 75% de secretarías y 33% de gerencias

– eliminación de coordinaciones locales

– centralización de compras

– cambios en la provisión de insumos como higiénicos absorbentes

– implementación de licitaciones públicas (con ahorro estimado de $5.000 millones anuales)

Además, se reforzaron los controles con monitoreo permanente, auditorías continuas, validación de identidad y trazabilidad digital de las prestaciones.

Finalmente, desde el organismo señalaron que el objetivo es detectar y sancionar desvíos sin afectar la atención, garantizando que los recursos lleguen efectivamente a los afiliados.

Fuente: Infobae